TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU

Tanım ve Klinik

Posttravmatik stres bozukluğunun başlıca özelliği, trafik kazası, çatışma, tecavüz, yangın gibi herkesi korkutan, kişinin fizik bütünlüğünü tehdit eden ya da ölüm tehlikesi oluşturan bir olaydan sonra özgül bir takım semptomların gelişmesidir. Benzer bir olayla karşılaşan ya da sadece şahit olan kişi, olaydan aşırı korktuğunu, çaresizlik ya da dehşet duygusu yaşadığını belirtir. Olayın şiddetli ve kişiye yakın olması, hastalık belirtilerinin gelişme riskini  artırmaktadır. Böyle bir olayla karşılaşan kişide posttravmatik stres bozukluğu gelişir ise, 3 grup belirti ortaya çıkar.

1) Olayın tekrar tekrar yaşanması: Kişi travmatik olayı sürekli olarak anımsadığından ya da olayın yeniden yaşandığı konusunun olduğu rüyalar gördüğünden yakınır. Bazen kişi hallusinasyonların, illüzyonların ya da flashbacklerin olduğu, birkaç saniye ya da saat sürebilen, dışardan bakıldığında olayı yeniden yaşıyormuş izlenimi veren disosiyatif nöbetler geçirebilir. Kişi olayı ya da olayın bir yönünü çağrıştıran durumlarla karşılaştığında yoğun sıkıntı duyar ya da fizyolojik tepkiler gösterir.
2) Travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan kaçınma ve daha önceki yaşantıya kıyasla genel bir tepkisizlik hali: Kişi travma ile ilgili konuşmalardan, etkinliklerden ve kişilerden kaçınmak için çaba gösterir.  Kişinin dış dünyaya tepki verme düzeyinde genel bir azalma olur ve insanlardan uzaklaşma, dostluk, sevecenlik, cinsellik gibi durumlara karşı bir ilgisizlik hali ortaya çıkar. Hasta artık bir geleceği kalmadığı duygusunu yaşayabilir.
3) Aşırı uyarılmışlık belirtileri: Travma öncesine göre kişi gergin ve sıkıntılıdır. Uykuya dalma ve sürdürme güçlüğü, hipervijilans, aşırı irkilme tepkisi, irritabilite, öfke patlamaları, dikkati toplayamama ve iş veriminin düşmesi gibi belirtiler olabilir.
Postravmatik stres bozukluğu hastaları başkaları yaşamıyorken, kendilerinin yaşamalarının suçluluğunu duyabilir. Travmayı çağrıştıran olaylardan kaçınma nedeniyle aile içi, mesleki ve toplumsal ilişkiler bozulabilir. İşe yaramazlık, utanç, üzüntü, öfke gibi duygular yaşanabilir, kendine zarar verici davranışlar görülebilir. Hastalar toplumdan uzaklaşabilir ya da kişilik değişiklikleri gösterebilirler.

Epidemiyoloji

Travmayla karşılaşan kişilerde posttravmatik stres bozukluğu gelişme riski % 3-58 arasında değişmektedir. Yaşam boyu hastalığa yakalanma riski ile ilgili araştırmalarda ulaşılan oran % 1-14 arasında değişen  rakamlar ortaya koymaktadır.

Seyir

Hastalığın genel seyri travmadan hemen sonra akut stres bozukluğu belirtileri ortaya çıkması  ve bu belirtilerin devam ederek posttravmatik stres bozukluğuna dönüşmesi şeklinde olmakla birlikte, hastalık olaydan aylar sonra da başlayabilir. Olguların yaklaşık yarısı 3 aydan uzun sürer ve 3 aydan uzun devam eden olgular kronik olarak nitelendirilir. Travmanın şiddeti, süresi ve kişinin travmaya yakınlığı hastalık gelişme riskini belirleyen en önemli faktörlerdir. Toplumsal desteğin zayıf oluşu, daha önceden psikiyatrik bozuklukların bulunması, kişilik bozukluğunun varlığı gibi faktörler de hastalık gelişme riskini artırmaktadır.

Ayırıcı Tanı

Travmanın yaşamı tehdit eder boyutta olmadığı ya da stres sonrası ortaya çıkan belirtilerin posttravmatik stres bozukluğu tanısını karşılamadığı durumlarda uyum bozukluğu tanısı konmalıdır.
Travma sonrasındaki ilk 4 haftada ortaya çıkan ve bir ay içerisinde düzelen olgularda tanı akut stres bozukluğu olmalıdır.
Obsesif kompulsif bozuklukta da sürekli zihni meşgul eden düşünceler olmasına karşın, bu düşünceler yaşanan bir olaydan bağımsızdır.
Bir çıkar nedeniyle belirtiler istemli olarak ortaya konuyor ise tanı simulasyon olmalıdır.

Tedavi

    Travma yaşayan bir hastaya en doğru yaklaşım, destekleyici, olayı tartışmayı teşvik edici ve sıkıntı ile başa çıkma konusunda eğitici girişimlerdir. Hastanın olayı inkar etmesi engellenmeye çalışılmalı, hastanın olayla ilgili duygularını dile getirmesi için teşvik edici yaklaşımlar benimsenmeli ve bu durumdan kurtulmak için gelecekte yapılacakların planı hasta ile birlikte gerçekleştirilmelidir. Bireysel psikoterapödik yaklaşımlarla birlikte, aile ya da arkadaş desteği gibi çevresel faktörlerden de yararlanılmalıdır. Diğer bir deyişle tüm kriz durumlarında olduğu gibi destekleyici, eğitici, baş etme  gücünü artırıcı ve olayın kabullenilmesini sağlayıcı girişimlerde bulunulmalıdır. Tüm bunlara rağmen hastalık belirtileri oluşur ise, olayla yüzleştirme ve stresle başa çıkma teknikleri devreye girmelidir. Yüzleştirme hastanın durumuna göre sistemik duyarsızlaştırmada olduğu gibi hafiften şiddetliye doğru kademeli olarak ya da doğrudan olayın  üzerine gitme şeklinde olabilir. Stresle başa çıkmak için gevşeme eksersizleri ve bilişsel yaklaşımlar faydalı olabilmektedir. Ayrıca aile ve grup tedavilerinin de denenmesinde fayda vardır.

    Travma yaşamış bir kişiye başlangıçta sedatif ve hipnotik ilaçlar uygulanabilir. Posttravmatik stres bozukluğu gelişen olgularda imipramin ve amitriplinin faydalı olduğu bildirilmektedir. Doz depresyondaki düzeyde tutulmalı (75-300 mg./gün), etkinliğin ortaya çıkmasını test etmek için minimum 8 hafta ilaç kullanılmalı ve yarar gören olgularda tedaviye bir yıl kadar devam edilmelidir. Ayrıca SSRI grubu antidepresanların, MAO inhibitörlerinin, antikonvülzan ilaçların (karbamazepin, valproate), propranolun da etkili olduğu iddia edilmektedir. Alprazolamın da etkili olabileceği bildirilmekte ise de, uzun süre tedavi gerekebileceğinden bağımlılık riski nedeniyle uygulanması önerilmemektedir. Akut ajitasyon ve agresyon durumları dışında antipsikotiklerin kullanılması önerilmemektedir.

AKUT STRES BOZUKLUĞU

Akut stes bozukluğunun başlıca özelliği, aşırı travmatik bir stres kaynağı ile karşılaştıktan sonraki bir ay içerisinde bu hastalığa özgü bir anksiyetenin, dissosiatif ve diğer semptomların gelişmesidir. Akut stres bozukluğunun semptomları travma sırasında ya da travmadan hemen sonra yaşanır, en az 2 gün, en çok 4 hafta sürer. Travmadan sonraki ilk 4 haftadan sonra ortaya çıkan olgularda tanı kriterlerini karşılıyor ise tanı posttravmatik stres bozukluğu olarak değiştirilmelidir. Süre dışında, dissosiatif belirtilerin de bir miktar daha fazla olmasıyla Postravmatik stres bozukluğundan ayrılmaktadır. Öznel uyuşukluk, dalgınlık, genel bir tepkisizlik hali, çevrede olup bitenlerin farkında olmama, derealizasyon, depersonalizasyon, dissosiatif amnezi gibi dissosiatif belirtilerden en az üçü ya da daha fazlası tanı için gereklidir. Kişi travmatik olayı göz önüne gelen görüntüler, rüyalar, illüzyonlar ya da flashback epizodları yoluyla tekrar tekrar yaşar ve travma ile ilgili anıları uyandıran uyaranlardan kaçınır. Akut stres bozukluğu tanısı koymak için klinik açıdan belirgin bir sıkıntının ortaya çıkması ve mesleki ya da işlevselliğin diğer alanlarında bozulmalar oluşması gerekmektedir. Tedavi posttravmatik stres bozukluğunda bahsedilen esaslar doğrultusunda yürütülmelidir.