SOSYAL FOBİ 

Tanım ve Klinik

Başkaları tarafından zayıf, kaçık ve sıkıntılı olmakla yargılanma korkusu nedeniyle, toplumsal etkinliklerde bulunmaktan sürekli kaçınma ya da bu tür ortamlara ancak aşırı sıkıntı duyarak katlanabilme halidir.
Kişi korkusunun aşırı ve anlamsız olduğunu bilmesine karşın toplumsal bir eylemde bulunacağı hemen her zaman sıkıntı yaşar ve bu sıkıntı panik atak şiddetine kadar ulaşabilir. Sosyal fobisi olan hastalar toplum önünde konuşma, yazma, yeme, içme, ortak tuvaletleri kullanma gibi çeşitli faaliyetlerden kaçınırlar, ellerinin ve seslerinin titrediğinin fark edileceği endişesiyle toplumdan uzak dururlar. Kaçınmanın mümkün olmadığı hallerde ise ancak aşırı bir sıkıntı duyarak bu duruma katlanabilirler.
Kaçınma davranışı gelip geçici olmayıp, günlük işlerini, kişiler arası ve mesleki işlevselliğini bozacak kadar şiddetli ve süreklidir. Sosyal fobinin çeşitli alt tipleri vardır.

1.    Yaygın Tip: Korkular küçük topluluklara katılma, üstleriyle konuşma, partilere katılma, karşı cinsle çıkma gibi çoğu toplumsal etkinliği kapsayacak şekilde yaygın ise yaygın tip sosyal fobiden söz edilebilir.
2.    Kısıtlı Tip: Her türlü sosyal etkinlikte ortaya çıkmayan, birkaç sosyal etkinlikle sınırlı sosyal fobi alt tipidir.
3.    Performans anksiyetesi: Sıkıntı sadece sınav, bir otorite ile konuşma ya da bir önemli bir etkinlik gibi performans gerektiren durumlarda ortaya çıkar.

Sosyal fobisi olanlarda genellikle eleştirilmeye, olumsuz değerlendirilmeye ya da reddedilmeye karşı aşırı duyarlılık, haklarını savunmada güçlük ve benlik saygısında düşüklük gibi belirtiler vardır. Başkalarınca dolaylı olarak değerlendirilecekleri sınav gibi durumlardan da kaçınırlar. Korkulan ortamlarda soğuk ve nemli el, ses titremesi, kızarma gibi anksiyetenin gözlenebilir belirtileri ortaya çıkar ve oluşan anksiyete kişinin performansını bozar. Ağır olgular okuldan atılabilir, iş bulamaz, evlenemez, karşı cinsten biri ile çıkamaz, aile ortamından uzaklaşamaz.

Epidemiyoloji

Sosyal fobinin görülme sıklığı bakımından cinsiyetler arasında belirgin fark bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalar toplumun %20’sinde toplum önünde bir eylem gerçekleştirme konusunda çekingenlik olduğunu göstermektedir.  Ancak tüm bu olguların sosyal fobi tanısı alacak kadar şiddetli olmadığını vurgulamak gereklidir. Yaşam boyu görülme sıklığı %3 ile %13 arasında değişmektedir. Son araştırmalar, sosyal fobinin en sık rastlanan psikiyatrik bozukluklardan biri olduğunu göstermektedir.

Seyir

Başlangıç yaşı 13 ile 19 yaş arasındadır. Stresli ve küçük düşürücü bir olaydan sonra aniden başlayabileceği gibi başlangıç sinsi bir seyir de izleyebilir. Sıklıkla yaşam boyu dalgalı bir seyir gösterir.

Ayırıcı Tanı

Agorafobi ile birlikte panik bozukluğu, panik bozukluğu olmadan agorafobi, çekingen kişilik bozukluğu gibi ruhsal bozukluklardan ayrılması gerekmektedir. Hem panik atakları, hem de toplumsal kaçınması olanlarda ayırıcı tanı zor olabilir. Agorafobi ile birlikte olan panik bozukluğunda öncelikle nedensiz panik atakları, sonrasında da panik atak oluşturacağından korkulan durumlardan kaçınma davranışı vardır. Panik bozukluğundaki kaçınma davranışı toplumsal etkinlikleri de içerebilir, ancak toplumsal olmayan durumlardan da korku duyulur. Sosyal fobide ise beklenmeden ortaya çıkan panik atakları yoktur ve kaçınma davranışı başka insanların gözünün önünde olma olasılığı ile sınırlıdır. Fobik bozukluklarda güvenilen bir kişi ile birlikte olma rahatlık verirken, sosyal fobide bu durum bir yarar sağlamaz. Bazen iki tanı birlikte konabilir.
Çekingen kişilik bozukluğu ile sosyal fobinin birçok ortak belirtisi bulunmaktadır. Yaygın sosyal fobisi olanlarda çekingen kişilik bozukluğu tanısı da düşünülmelidir.
Tanımadık insanların olduğu toplumsal durumlarda performans anksiyetesi, sahne korkusu ve utangaçlık sık görülür. Kaçınma davranışı işlevselliği bozmadıkça sosyal fobi tanısı konmamalıdır.

Tedavi

    Sosyal fobinin tedavisinde hem farmakolojik hem de psikoterapödik yaklaşımlar etkili olmaktadır. Bazı olgularda bu iki yaklaşımın birlikte uygulanması tedavinin etkinliğini artırmaktadır. Araştırmalar, antidepresan ve benzodiazepinlerin sosyal fobide en etkili tedavi seçeneği olduğunu göstermektedir. Doz depresyonda kullanılan düzeyde olmalıdır. Etki genellikle 4-6 haftada ortaya çıkmaktadır.
    Psikoterapödik yaklaşımlardan en etkili olanı bilişsel-davranışcı tedavi kombinasyonlarıdır. Yanlış düşünceler gözden geçirilmeli, seanslar halinde hastayı korku duyulan ortamlarla yüzleştirerek duyarsızlaşma eksersizleri yaptırılmalı ve tüm bunlar ev ödevleri ile desteklenmelidir.
    Performans anksiyetesi şeklinde olan sosyal fobilerde, korku duyulan ortama girmeden kısa bir süre önce atenolol (50-100 mg.)  ya da propranolol (20-40 mg.) uygulamasının faydalı olduğu ileri sürülmektedir.

Olgu Örneği

22 yaşında, kız, bekar, üniversite birinci sınıf öğrencisi. Ailesi tarafından görüşmeye getirildi. Aile, çocuklarında hiçbir ruhsal hastalık bulunmadığını ancak yıllarca uğraştıktan sonra kazandığı üniversiteden ayrılmak istemesini normal bulmadıkları için psikiyatriste gelme gereksinimi duyduklarını ifade ediyor. Son bir haftadır sinirli olduğu, uyuyamadığı ve okula gitmek istemediği belirtiliyor.
Öykü biraz derinleştirildiğinde, çok çalışkan bir öğrenci olduğu ancak üniversite sınavında başarıyı çok zor yakaladığı, arkadaşlık ilişkileri kurmakta zorlandığı (yalnızca bir yakın arkadaşı var), ailesine ve çevresine karşı son derece saygılı olduğu anlaşılıyor. Hastanın çalışkan, terbiyeli, uyumlu bir öğrenci olmasına karşın, özellikle sınav öncelerinde aşırı sıkıntı yaşadığı, kalabalık ortamlara girmekte zorlandığı, düğün ya da eğlenceyi hiç sevmediği, tanımadığı misafirlerin yanına çıkmak istemediği belirtiliyor. Babası, çocuğunun ailesinden para istemeyecek kadar terbiyeli olduğundan söz ediyor. Aile çok terbiyeli olduğu ve hiçbir erkek arkadaşı bile olmadığı için çocuklarından genelde çok memnun olduklarını ancak özellikle dışarıya alışveriş için gönderme gibi durumlarda zaman zaman çatışma yaşadıklarını söylüyor.
Hasta, büyük çabalardan sonra kazandığı okuluna büyük umutlarla gittiğini, ancak diğer öğrencilerin yaşlarının kendisinden küçük olmasını kabullenemediğini ve tedirginlik yaşadığını, bir hocasının bu tedirginliğini görünce “senden ….. olmaz” dediğini duyduktan sonra da okula asla gitmemeye karar verdiğini belirtiyor.
Aile ve hasta sosyal fobi konusunda bilgilendirildi. Yaşanan bu sorunun, aslında uzun zamandan beri var olan ancak gözden kaçan sosyal fobi ile ilişkili olabileceği kendilerine açıklandı. Hastaya uygun bir ilaç tedavisi başlandı, aylık görüşmelere alındı. Her görüşmede hastaya çeşitli ödevler verildi. Bir yılın sonunda hastada önemli gelişmeler gözlendi. Arkadaş ilişkilerinde ve günlük işlevlerinde eskiden yapamadıklarını yapabiliyor olmak hastayı çok memnun etti.
İkinci yılın başında, “senden …….. olmaz” dediği için derslerine girmediği hocanın da derslerine girmeyi başardı. İlk yılda başarılı olamadığı dersleri, ikinci yıldan itibaren daha iyi olmaya başladı.

Uyarılar

1.    Sosyal fobi en sık görülen ruhsal bozukluklardandır (%3-13).
2.    Sosyal fobikler genelde toplumla uyumludur ve sıkıntıyı içlerinde yaşarlar. Yakın aile çevresi bile bu durumun bir bozukluk olduğunu fark etmeyebilir.
3.    Sosyal fobinin işlevselliği bozma olasılığı yüksektir. Girişim gücünün olmaması, aşırı duyarlılık, başaramam korkusunun verdiği sıkıntı, eleştiriye tahammülsüzlük ve sadece yakın çevreye yansıtılabilen sinir hali sosyal fobinin tek göstergesi olabilir.
4.    Sosyal fobikler genelde yardım isteyemezler ve bu durum tedaviye başvuruyu da etkiler.
5.    Sosyal fobi, özellikle erken girişim ile düzeltilebilmesi mümkün bir psikiyatrik bozukluktur.
6.    Tedavi bazen uzun, yavaş gelişen bir süreç olabilir ancak genellikle yüz güldürücü sonuçlar elde edilir.